6.- Tratamientos farmacológicos del Alzheimer

Buenos días amigos,  gracias por estar de nuevo al otro lado.
Antes de empezar os recuerdo que podéis contactar con nosotros a través del correo contacto@ortoweb.com, os animamos a participar, todos los correos serán contestados a la mayor brevedad posible.
En nuestra ortopedia on line ortoweb.com podréis encontrar todo tipo de ayudas técnicas y productos de apoyo para adaptar la vivienda a las necesidades de la persona que cuidáis para que tanto enfermo como cuidador podáis tener la mayor calidad de vida posible: camas articuladas, productos antiescaras, grúas de traslado, productos de terapia ocupacional, sillas de ruedas, andadores, bastones, muletas, etc. etc. etc. etc. Contamos con un gran equipo técnico con muchos años de experiencia para aconsejaros si no sabéis cual es el producto más adecuado a vuestras necesidades.
El capítulo de hoy está dedicado a los tratamientos farmacológicos para el Alzheimer, quizá sea un capitulo un poco denso pero creo que es necesario hablar sobre esto, intentare que sea lo más ameno posible.
Paso un poco de puntillas por los fundamentos bioquímicos de por qué se produce la enfermedad, si queréis que en otro capítulo os amplie esta información no tenéis mas que pedirlo.
Se han identificado dos signos característicos que provocan las lesiones progresivas que causan la degeneración de las células nerviosas y por tanto la aparición de la enfermedad de Alzheimer:

Aparición de placas seniles o placas amiloides o placas neuríticas
Aparición de ovillos neurofibrilares

Las placas seniles son depósitos extracelulares de la proteína ?-amiloide en la sustancia gris del cerebro y se asocian con la degeneración y muerte neuronal. Esta proteína ?-amiloide procede de la degradación de una proteína más grande llamada proteína precursora de amiloide que se encuentra en la membrana de muchas células y cuya misión no está completamente definida.
El acumulo de ?-amiloide se debe a un incremento en su producción o a una reducción en su eliminación.
La formación de ovillos neurofibrilares es el resultado de la polimerización anormal de la proteína Tau, una proteína que está en las neuronas, y se inicia en la región del hipocampo, donde se encuentra la función de la gestión de la memoria.
Ambos procesos están implicados en el mal de Alzheimer y podrían estar interrelacionados, en cualquier caso ambos provocan una degeneración y muerte neuronal.
Una vez establecido el diagnóstico de la enfermedad, llega el momento de comunicárselo al paciente. El 98% de las familias piensa que el enfermo debe ser consciente de su estado, y un 92% de los pacientes prefiere conocer el diagnóstico.
Aunque está demostrado que  la información recibida no predispone o genera un trastorno afectivo o depresión en la persona afectada, debe respetarse el derecho a saber o no saber siempre y cuando esto no perjudique a nadie.
Una vez recibida la información, esta causará un fuerte impacto en el enfermo y en toda la familia. Hay que intentar mantener la calma en la medida de lo posible, el medico os explicará con detalle en que estado evolutivo está la enfermedad y los tratamientos y terapias que hay que llevar a cabo.
Conocer el pronóstico de la enfermedad ayudará a planificar y decidir el futuro.
 
Tratamientos farmacológicos del Alzheimer
Lo primero y más importante es que por desgracia no existe ningún tratamiento que sea curativo, todas las terapias farmacológicas están destinadas a frenar el avance de la enfermedad o a paliar sus síntomas.
Lo segundo pero también igual de importante, es que todas las medicaciones sobre las que vamos a hablar aquí han de ser prescritas por un médico. Son medicamentos que en ninguna farmacia se van a dar sin receta, pero es obligación del cuidador que el paciente tome la medicación adecuada, en las dosis adecuadas y en los horarios adecuados.
Y lo tercero, antes de empezar, también muy importante, es que en la mayoría de las farmacias os pueden hacer un sistema de dosificación personalizado, es decir, preparar en un envase especial semanal las medicaciones del paciente listas para tomar, es decir, las del lunes en el desayuno todas juntas, las del lunes en la comida todas juntas, etc.
Normalmente son pacientes polimedicados, por lo que esta es una buena forma de ayudaros a llevar correctamente la medicación.
Si preferís organizarlo vosotros mismos también hay unos pastilleros semanales que os permitirán preparar la medicación, podéis consultarlos en el siguiente enlace:
https://www.ortoweb.com/equipamiento-hogar/ayudas-tecnicas-para-el-hogar-1/ayudas-para-la-medicacion-1
Puede que haya medicamentos que por su composición, forma de administración o por diversas circunstancias no pueda meterse en el blíster, pero eso ya os lo explicara vuestro farmacéutico de confianza.
Fármacos específicos para la enfermedad de Alzheimer
Los tratamientos farmacológicos del Alzheimer tienen siempre una eficacia moderada, como ya hemos dicho ningún medicamento es curativo por lo que tratan de:

Retrasar el deterioro.
Mantener las funciones conservadas.
Recuperar alguna de las funciones perdidas.
Mejorar la calidad de vida del paciente.

Para alcanzar estos objetivos se plantea una triple estrategia terapéutica:

Etiopatogénica – Si se descubre el origen o la causa del desarrollo de la enfermedad de Alzheimer y se puede atacar estos factores, la enfermedad no llegaría a desarrollarse. Para ello habría que encontrar el motivo por el que se inician las lesiones neuronales y los procesos degenerativos.
Inmunoterapéutica – consiste en la elaboración de vacunas dirigidas contra proteínas esenciales para la iniciación y progresión de la enfermedad.
Sintomática – mantenimiento o la recuperación de los neurotransmisores deficitarios (acetilcolina) o en la modulación de neurotransmisores excitotóxicos (exceso de glutamato).

Esto significa que los neurotransmisores, que son moléculas que se encargan de llevar la información de neurona a neurona, en la enfermedad de Alzheimer  algunos de ellos los encontramos en cantidades demasiado bajas como la Acetilcolina o que otros como un exceso de Glutamato van a provocar una reacción que aumentara el daño y la muerte de neuronas.
Si conseguimos mantener el nivel de Acetilcolina y bajar el de Glutamato, la información entre las neuronas se transmitirá mejor y habrá menos muerte neuronal.
Aunque hay líneas de investigación en todos los sentidos (pocas, haría falta mucha más inversión en investigación), hoy por hoy la única viable y contrastada es la sintomática.
Por lo tanto, los tratamientos farmacológicos del Alzheimer que se están empleando actualmente están dirigidos a mantener  la cantidad de Acetilcolina, y a disminuir la cantidad de Glutamato.
 
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa – iACE
Estos fármacos bloquean la hidrólisis de la Acetilcolina.
En la sinapsis neuronal, es decir, en la unión entre dos neuronas, inhiben la acción de una enzima, la acetilcolinesterasa, que es la encargada de hidrolizar el exceso de Acetilcolina. Al inhibir esta encima, la Acetilcolina queda en mayor cantidad y es más fácilmente recogida por los receptores de la siguiente neurona.
El uso de estos inhibidores mejora la función cognitiva, se observa una cierta mejora a la hora de desarrollar las actividades de la vida diaria, de la conducta y del estado global de un paciente con Alzheimer ligero o moderado.
Se necesita un periodo de unos 3 meses aproximadamente  para estar seguros de que el paciente tolera bien la medicación y no hay reacciones adversas.
Se considera que la fase de beneficio puede prolongarse hasta cinco años.
Hay 3 medicamentos dentro de este grupo:
Donepezilo:  la dosis inicial es de 5mg cada 24h, pudiendo incrementarse hasta 10mg cada 24h.
Galantamina: se inicia con 4mg. cada 12h y puede incrementarse de manera progresiva hasta 24mg. Esta contraindicado si existe insuficiencia renal o insuficiencia hepática grave, en casos leves si puede administrarse ajustando la dosis.
Rivastigmina: por vía oral se inicia con 5mg. cada 12h. y se puede ir aumentando  1,5mg hasta la dosis máxima que son 6mg. En parches la dosis inicial son 4,6mg y puede aumentarse hasta 9,5mg.
En casos de insuficiencia renal o hepática el medico ajustará también la dosis.
Os dejo una tabla de las diferentes presentaciones, posibles nombres comerciales y posologías.
Fármacos iACE
 
Memantina
La Memantina actúa bloqueando el receptor glutaminérgico que es el encargado de transmitir el glutamato de neurona en neurona. Al haber menos glutamato habrá menor neurotoxicidad y menor muerte neuronal.
La dosis inicial son 5mg cada 24 horas durante la primera semana, 5mg cada 12 horas la segunda semana, 15mg cada 24 horas la tercera semana y después viene ya la dosis fija de mantenimiento que son 10mg. cada 12h o 20mg. cada 24 horas.
Al igual que los otros medicamentos, el médico ajustara la dosis si hay insuficiencia hepática o renal.
Os dejo también otra tabla con las diferentes presentaciones y posologías
Fármacos Memantina
Para los más curiosos os dejo una tabla con la farmacocinética de cada uno de estos fármacos, es decir, una relación de cómo se absorben, de cómo se metabolizan y de cómo se excretan y otra tabla con las reacciones adversas más frecuentes que suelen provocar.
 
Farmacocinética de los tratamientos farmacológicos del Alzheimer
 
Reacciones adversas más frecuentes en tratamientos farmacológicos del Alzheimer
Todas las tablas están sacadas de una monografía sobre Alzheimer realizada por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Zaragoza.
Las reacciones adversas más frecuentes son las de tipo gastrointestinal, estas son leves y como reacción grave hay que destacar los problemas de conducción cardiaca, sobre todo con el Donepezilo. Es algo muy infrecuente pero hay que tenerlo presente por si acaso.
Es importante contar con la ayuda de los familiares y cuidadores para detectar posibles reacciones adversas a los medicamentos.
Es muy importante que os fijéis y notifiquéis cualquier cambio que podais observar en el paciente después de empezar con un tratamiento o modificar la dosis de un fármaco.
Por eso es importante comenzar siempre con dosis bajas e ir aumentando poco a poco.
 
Fármacos para síntomas conductuales no cognitivos
Los síntomas que se ven con mayor frecuencia son:

Trastornos afectivos: depresión, ansiedad.
Trastornos psicóticos: delirios, alucinaciones, irritabilidad, agresividad, agitación, alteración psicomotriz.
Trastornos del sueño: insomnio, despertares precoces.
Celotipias o exceso de celos de manera injustificada.
Trastornos maniformes: agitación, desinhibición, euforia, o por el contrario apatía.
Trastornos de la conducta alimentaria: bulimia.

Todas estas situaciones aumentan el sufrimiento tanto del enfermo como del cuidador por lo que debéis hablar con el medico tan pronto como notéis que empiezan a desarrollarlos, nunca penséis que es algo normal con lo que hay que tragar.
La introducción de nuevos medicamentos ha de hacerse siempre con mucha precaución ya que, como suelen ser pacientes polimedicados, hay que tener cuidado de que un nuevo fármaco no provoque nuevas complicaciones o agrave el estado general del paciente.
Síntomas psicóticos
Se tratan con medicamentos llamados neurolépticos, hay que intentar evitarlos en trastornos leves ya que su eficacia es dudosa en estos casos y pueden provocar efectos secundarios, aumentan el riesgo de ictus y muerte.
Ha de ser el médico el que valore el riesgo-beneficio y decida que administrar.
En la actualidad se recomiendan los neurolépticos atípicos: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina y Aripiprazol, por haberse notado mayor beneficio y menores efectos secundarios.
El Haloperidol es un neuroléptico tradicional muy usado años atrás pero que cada vez se recomienda menos, no obstante es muy frecuente que se recete hoy en día.
Todos los neurolépticos pueden acelerar el declive cognitivo y provocar graves reacciones adversas:

Síntomas extrapiramidales: alteraciones del tono muscular, rigidez, temblores o dificultad de movimiento.
Discinesia tardía: movimientos involuntarios que suelen afectar a la parte inferior de la cara. Esta afectación suele aparecer con el tiempo (meses o años), no suele aparecer al principio de tomar la medicación.
Sedación, adormecimiento.
Hipotensión ortostática: caída brusca de la tensión arterial provocando mareos o desmayos, esta suele ocurrir al inicio del tratamiento.
Confusión, delirio, empeoramiento del estado cognitivo.
Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, sequedad ocular, retención urinaria o estreñimiento.
Síndrome neuroléptico maligno: puede provocarse tanto al iniciar un tratamiento, al variar una dosis o al retirar de forma brusca alguna mediación. Es algo muy infrecuente pero puede llegar a ser mortal si no se trata a tiempo. Provoca hipertermia, rigidez, deterioro cognitivo y disautonomia, es decir, un fallo del sistema nervioso autónomo que hace que fallen las funciones del organismo que trabajan de manera automática.

Por ello todos estos fármacos deben iniciarse en dosis bajas y bajo estricto control médico.
Normas para la correcta administración de neurolépticos atípicos:
Olanzapina:

Los alimentos no modifican la absorción oral.
La forma velotab se coloca en la boca donde se dispersa en unos segundos, también puede dispersarse en un vaso de agua, zumo o leche.
En situaciones donde la temperatura corporal puede aumentar, usar con precaución.

Risperidona:

Los alimentos no modifican la absorción oral.
La solución puede mezclarse con agua, café, cola o leche desnatada. No mezclar con té.
La forma bucodispersable se coloca en la lengua donde se dispersa en unos segundos y a continuación puede tragarse con o sin la ayuda de agua. No partir ni masticar.
Ante la aparición de síntomas de isquemia (entumecimiento repentino de la cara, brazos y piernas, problemas del habla o visuales) acudir inmediatamente al médico.

Aripiprazol:

Los alimentos no modifican la absorción oral.
Conviene tomar los comprimidos enteros, con agua y a la misma hora.
Puede tardar varios días incluso semanas en manifestar su efecto.

Quetiapina:

Los comprimidos de liberación inmediata pueden tomarse con o sin alimentos.
Los de liberación prolongada deben tomarse una vez al día SIN ALIMENTOS (al menos 1 hora antes de las comidas), deben tomarse enteros sin masticar, triturar…
Monitorización en diabetes, en casos de alteración de la función hepática y tiroides (en tratamientos prolongados).
No suspender el tratamiento de forma brusca ya que aparecerán síntomas de retirada.

Síntomas depresivos
Los medicamentos antidepresivos pueden utilizarse para tratamiento de la depresión en pacientes con Alzheimer.
Los fármacos más indicados por su eficacia clínica y perfil de seguridad son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y son: Escitalopram, Citalopram o Sertralina
Otros fármacos con buen perfil son la Venlafaxina y Mirtazapina.
Los antidepresivos tricíclicos no son recomendables porque su importante perfil anticolinérgico, pueden agravar el déficit que presentan los pacientes.
La depresión suele presentare en un gran número de enfermos de Alzheimer, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, cuando aún son conscientes de lo que les está ocurriendo. Tiene que ser durísimo saber que tienes una enfermedad incurable que te va a ir borrando la memoria poco a poco.
Los antidepresivos deben mantenerse como mínimo 2-3 meses retirándolos en caso de que el paciente no responda.
Para trastornos de ansiedad se suelen indicar unos fármacos llamados Benzodiacepinas, pero han de utilizarse con precaución ya que son sedantes y miorrelajantes por lo que pueden acentuar la sedación, crear confusión al paciente y aumentar de manera ostensible el riesgo de caídas.
Normas para la correcta administración de antidepresivos

Citalopram: Los alimentos no interfieren en su absorción, se toman en una sola toma diaria, en cualquier momento del día. Contraindicado si el paciente tiene insuficiencia renal.
Escitalopram: Los alimentos tampoco interfieren en la absorción. Se recomienda en personas mayores utilizar dosis más bajas de lo habitual. También está contraindicado si hay insuficiencia renal.
Fluoxetina: Pude tomarse con o sin alimentos. Tiene poca actividad anticolinérgica y sedante. En personas mayores puede haber mayor susceptibilidad a los efectos adversos.
Fluvoxamina: Los comprimidos se deben tomar sin masticar, con un vaso de agua. Si hay molestias gástricas, administrar con alimentos. El riesgo de sufrir molestias gástricas es más elevado con este medicamento.
Paroxetina: Una sola dosis al día, preferiblemente por la mañana. El comprimido ha de tomarse entero, sin masticar. Posible anorexia y pérdida de peso.
Sertralina: Puede tomarse con o sin alimento. Hay que ajustar la dosis en insuficiencia hepática y renal y precaución si hay diabetes, puede ser necesario ajustar la dosis de insulina.
Venlafaxina: Debe tomarse durante las comidas con un poco de agua. Las cápsulas y comprimidos retard deben ingerirse enteras. No dividir, aplastar, masticar o disolver la cápsula en agua. Precaución con insuficiencia hepática y renal y hay que tener en cuenta que es un medicamento que eleva el colesterol (un 5% aproximadamente) y la tensión arterial.
Mirtazapina: Una vez al día, preferiblemente por la noche antes de acostarse. Se han descrito casos de agranulocitosis, es decir, una bajada significativa de granulocitos, lo que provoca un mayor riesgo de padecer infecciones. Es reversible si se deja la medicación pero es importante observar al paciente.
Trazodona: Tiene bastante efecto sedante, y provoca hipotensión, hay que vigilar la tensión del enfermo con frecuencia.

Otros tratamientos:
Se han hecho pruebas y ensayos con muchos otros fármacos:  vitamina E, selegilina, ginko biloba, estrógenos, reserveratrol…
Todos ellos encaminados a disminuir el estrés oxidativo y por tanto buscando una acción neuroprotectora.
Aunque presentan ciertas propiedades  que podrían ser de interés, a día de hoy no existe evidencia científica de su eficacia en la enfermedad de Alzheimer
Otra vía que se ha investigado es el uso de AINES o Antiinflamatorios No Esteroideos. Dentro de este grupo están el Ácido Acetil Salicílico (Aspirina), el Ibuprofeno, el Naproxeno , Ketoprofeno, Piroxicam, Meloxicam, Indometacina,…
Se dice que podrían disminuir el riesgo de desarrollo de la enfermedad de Alzheimer, actuando sobre los mecanismos inflamatorios de esta enfermedad. Pero diferentes ensayos clínicos  no han podido demostrar utilidad alguna.
Las Estatinas, usadas habitualmente para el colesterol, también han mostrado actividad a la hora de reducir componentes inflamatorios relacionados con la enfermedad de Alzheimer, pero los estudios actuales no son definitivos.
El Piracetam y la Citicolina, considerados fármacos nootrópicos (estimulantes de la memoria y potenciadores cognitivos), también tienen  teóricas características de interés y también están en estudio.
Hay otros medicamentos y terapias hormonales que se han estudiado pero sin evidencias de resultados: Nimodipindo, Selegilina, Citicolina, Dihidroergotoxina, … Ninguno de ellos es recomendable.
Inmunoterapia para el Alzheimer
El desarrollo de una inmunización activa o pasiva contra la proteína ?-amiloide se encuentra todavía en fase de desarrollo pero es importante destacarla ya que puede tener un importante futuro.
Hay que dejar por tanto un sitio a la esperanza.
 
¿Cuándo debe finalizar el tratamiento farmacológico del Alzheimer?
No existe evidencia científica de cuál es la duración recomendable de los tratamientos farmacológicos del Alzheimer, se recomienda evaluar individualmente la suspensión ya que a día de hoy no existen estudios ni evidencias suficientes.
Hay un estudio en el que se retiró el Donepezilo a pacientes durante 6 semanas y luego no pudieron volver al nivel conseguido antes de la interrupción, por lo que hay que ser muy cautelosos al respecto.
 
Y hasta aquí los tratamientos farmacológicos del Alzheimer, en próximos capítulos hablaremos de los no farmacológicos y de las diferentes terapias que estimulan y potencian las capacidades cognitivas y ayudan a mantener la independencia.  Existen una gran variedad y los iremos viendo poco a poco porque son muy interesantes.
 
Si eres un cuidador y he conseguido distraerte un ratito de tus labores diarias me doy por satisfecha y si además he conseguido aportar alguna idea o ampliar tus conocimientos entonces soy la persona más feliz del mundo porque este trabajo habrá servido para algo.
 
Gracias por vuestra atención, esperamos que este podcast haya sido de vuestro interés y que sigáis escuchándonos la próxima semana.
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Saludos
Ana Arbones Mainar
Farmaceútica
Técnico ortopédico
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