Unidad 3. Trepanación y acceso a la cámara pulpar

Antes de comenzar una cavidad de acceso en estos dientes, el clínico debe estudiar la angulación de las raíces en las radiografías preoperatorias y examinar la anatomía cervical de la corona con un explorador. Las cámaras pulpares están localizadas en el centro de la corona a nivel de la unión cemento-esmalte. La profundidad de la penetración necesaria para alcanzar el conducto de la pulpa se mide en las radiografías preoperatorias.

Preparación sobreextendida que socava las paredes del esmalte. La corona está muy excavada a consecuencia de no observar la recesión pulpar en la radiografía. Perforación hacia la bifurcación ocasionada por el empleo de una fresa más larga y por no percatarse de que rebasó la cámara pulpar. La fresa debe compararse con la radiografía y marcarse con Dycal la profundidad de piso pulpar en el vástago de la fresa.

Al revisar la anatomía del techo de la cámara pulpar en molares inferiores, se puede apreciar que, gracias a la forma que presenta por la disposición de los cuernos pulpares, la penetración inicial será en la foseta mesial para entrar en la parábola o escotadura formada por los dos cuernos mesiales. Se penetrará en dirección distal hasta llegar a la cámara pulpar y de ahí en adelante de adentro hacia afuera, mediante la guía de los exploradores, ir retirando el resto del techo pulpar.

Preparación con extensión insuficiente. Los cuernos pulpares sólo han sido tocados y permanece la totalidad del techo de la cámara pulpar. El color blanco de la dentina del techo es señal de falta de extensión. Se perdió el control de los instrumentos.

En los molares superiores iniciar la eliminación del esmalte en la foseta mesial discretamente hacia distal y francamente hacia palatino, continuando la eliminación del techo como se ha explicado en los dientes anteriores.

Preparación con extensión insuficiente que expone sólo los cuernos pulpares. El control de los instrumentos de ensanchamiento se ha transferido a las paredes de la cavidad. El color blanco del techo de la cámara es un dato clave que indica la presencia de una cavidad superficial.

La forma del contorno ovoide vestíbulolingual de la cavidad refleja la anatomía de la cámara pulpar y la posición del conducto localizado en el centro. La cavidad debe ser lo bastante grande para permitir la penetración de los instrumentos y los materiales de obturación necesarios para ensanchar y obturar los conductos. La exploración adicional en este momento revelará el orificio de algún conducto adicional, sobre todo un segundo conducto en el primer premolar. La forma del diseño de la preparación final será idéntica para los dientes de reciente erupción que para los dientes "adultos"

Falta de exploración, desbridamiento y obturación del tercer conducto del primer molar maxilar, presente en el 6% de los casos Falta de exploración , desbridamiento y obturación del segundo conducto de un segundo premolar superior, presente en el 24% de los casos.

La forma del diseño de la preparación final será identica para los dientes de reciente erupción como para los dientes "adultos". La preparación vestíbulolingual ovoide reflejará la anatomía de la cámara pulpar y la posición de los orificios vestibular y lingual del conducto. La calidad debe ser lo bastante extensa para permitir la entrada de los instrumentos y materiales de obturación que se requieren para ensanchar y obturar los conductos. La exploración adicional es muy importante en este momento. Puede revelar el orificio de un conducto adicional, un conducto secundario en el segundo premolar o un tercer conducto en el primer premolar.

En los dientes premolares o bicúspides, el lugar ideal para llegar al techo pulpar es la cara oclusal. Con la fresa colocada perpendicularmente al plano oclusal, se iniciará en la foseta central, en medio de las cúspides, en la base de la cúspide vestibular. Vale la pena recordar que el techo en premolares tiene forma de góndola, dispuesta vestíbulo-lingualmente, por eso cuando se haya realizado la primera comunicación, debemos explorar para ubicar las zonas bucal y lingual restantes del techo por remover. Igual que en los dientes anteriores la fresa se moverá de adentro hacia afuera para evitar perforaciones en las paredes y el piso.

Pigmentación de la corona, ocasionada por no eliminar los residuos pulpares. La cavidad de acceso se encuentra en un sitio demasiado gingival, sin extensión incisal. Formación de escalón, causada por la pérdida total del control del instrumento al pasar a través de la cavidad de acceso preparada en la restauración proximal.

Las preparaciones de la cavidad en dientes "adultos", con cámaras obturadas por dentina secundaria, son de forma ovoide. La extensión por conveniencia deberá prolongarse en sentido incisal para permitir que el vástago de la fresa opere en el eje central Preparación final con un ensanchador colocado. El vástago del instrumento deberá librar el margen incisal de la cavidad y el "hombro" lingual reducido, para permitir el acceso ilimitado al tercio apical del conducto

Perforación a nivel de la curva apicodistal, por utilizar un instrumento demasiado grande a través de una preparación inadecuada situada en sentido demasiado gingival. Formación de un escalón a nivel de la curva apicolabial, a causa de no realizar la extensión por conveniencia. El vástago del instrumento hace contacto con el margen de la cavidad y el hombro.

El acceso se hace siempre a través de la superficie lingual de todos los dientes anteriores, en el centro preciso de la superficie lingual La penetración inicial se hace con una fresa troncocónica num 701L en alta velocidad con enfriamiento por agua, en ángulo recto respecto al eje longitudinal del diente. Sólo penetrar el esmalte en este momento, no forzar la fresa sino permitirle que perfore a su propio paso.

La alianza entre la preparación de la cavidad endodóntica y la anatomía pulpar es inflexible e inseparable. Para poder dominar el concepto anatómico de la preparación de la cavidad, el operador deberá formarse una imagen tridimensional del interior del diente, desafortunadamente, la radiografía proporciona solo un plano en dos dimensiones.

Magnificación e iluminación. La cavidad de acceso no se puede preparar de forma adecuada sin magnificación y una fuente de luz apropiada. Como mínimo el clínico necesita lupas quirúrgicas con una fuente de luz auxiliar (fibra óptica). El microscopio odontológico es el medio ideal de magnificación e iluminación

Habiendo terminado la cavidad de acceso en la corona, puede comenzarse la preparación de la cavidad radicular. Será revisada con más detenimiento en otra Unidad Temática, pero con el fin de terminar de explicar la aplicación de los principios de Black, se dará una introducción a su preparación:

Es necesario proceder a la evaluación de las radiografias periapicales anguladas y al examen de la anatomía de la corona y el cuello del diente. Las radiografías diagnósticas ayudan a estimar la posición de la cámara pulpar, el grado de calcificación de la cámara, el número de de raíces y conductos y la longitud aproximadad de los conductos.

Las lesiones cariosas y las restauraciones defectuosas dentro de la preparación de la cavidad endodóntica deben ser removidas por tres razones.

La forma de conveniencia fue concebida por Black, como una modificación al diseño cavitario para facilitar la colocación de la restauración intracoronal. En endodoncia, la forma de conveniencia hace más conveniente y precisa la preparación, así como la obturación del conducto, logrando cuatro importantes beneficios